也谈公立医疗机构的民营化
www.xinwenren.com  2013-01-24 20:52:15  

北京大学民营经济研究院 mea.pku.edu.cn文/刘伟 据报道,近日,在杭州市的余杭区,政府将已出售达7年之久的20多家乡镇医院又全部买了回来,当地官员对此解释说,通过巨资回购民营医院,政府不仅想买回百姓对基...
北京大学民营经济研究院 mea.pku.edu.cn

文/刘伟

    据报道,近日,在杭州市的余杭区,政府将已出售达7年之久的20多家乡镇医院又全部买了回来,当地官员对此解释说,通过巨资回购民营医院,政府不仅想买回百姓对基层医疗机构的信任,更想买回基层医疗机构的服务效率和卫生公平,买回全民的健康。[1]同时,随着“新36条”等政策再度明确国家鼓励民间资本进入医疗卫生事业,关于公立医疗机构民营化的争论,再度浮出水面。

    本文无意对医疗机构的民营化改革提出“是”与“非”的价值判断,只想对这背后隐藏的一系列问题进行剖析,笔者认为,只有对这些问题有了基本的把握和判断,才能更好的认识我国医疗卫生体制改革的方向和途径。

一、医疗服务的属性

    从严格意义上来说,大多数医疗服务都属于个人消费品,具有排他性,即属于个人物品。但是,受社会伦理道德影响,“社会价值的逐渐变化导致一种信念,即个人的医疗保健具有某种共同消费的特征:当一个病人被治好后,许多人会从中受益。医疗保健因此被宣布为公民权利,享受补贴或‘免费’提供,导致需求爆炸式增长。在很大程度上,医疗保健变成了共用资源,像海中的鱼一样可以无偿享用。”[2]人们普遍认为,一个人道的社会或者一个负责任的政府,应该向提供其他所有公共物品一样,向人们提供医疗服务。医疗服务的属性问题,也始终充满争议,其意义和重要性已经远远超越了一般的个人消费品。

    此外,医疗卫生服务还关乎社会公平。因为穷人对健康这一根本生存权利的渴求,与富人是一样的,但是他们却拥有完全不同的支付能力。那么,弱势群体的需求如何得到满足呢?政府应该为人们的身体健康提供怎样的制度安排?从这一背景出发,有研究者认为,一个国家的政府如果对弱势群体拥有足够的关注,就应该把医疗卫生服务掌握在国家手里,以最大限度地卫生公平的需要。因此,公立医院的发达程度,与一个国家对弱势群体的关注程度有关,因为弱势群体是公立医院的最大受益者。[3]以新加坡为例,低收入的体力劳动者创造了相当数量的产值,因此在国家中备受重视,医疗卫生事业的发展也倾向于满足他们的需要。而在欧美等发达国家,劳动者的主力是新兴的技术人才,那些低收入、甚至失业的人口所占比例很低,不会对社会的安定和发展造成威胁,因此不必过度发展公立医疗机构来满足这些人群的需要。

    另有一种观点认为,排除大众的意识形态和政府改革的意愿外,另有一个因素限制了欠发达国家民营医疗机构的发展,那就是在以公共医疗机构为主导的国家中,私人医疗机构只能通过“撇脂”(skimming the cream)的办法来获取利润,即只投资于那些有利可图的病人或服务项目,把那些成本高昂、利润很少的服务项目留给政府。但是在欠发达国家中,这样的机会其实是很少的,因此一定程度上限制了民间资本的投资意愿。

二、政府能否真正代表百姓的利益?

    医疗卫生服务拥有上述种种特性,使其无法完全按照市场原则运行,因此必须置于政府的某种管制之下,尽管这种管制可以有程度和方式上的区别。从这一点来说,由政府提供医疗服务,这一行为本身无可厚非。但是,政府一定能保证效率、公平与正义吗?

    对于那些反对医疗机构民营化的人来说,最重要的理由之一就是,私营部门是以盈利为目的的,在追求利润最大化的过程中,他们要么只选择那些最有力可图的病人或者服务项目,而把那些成本高昂而获利甚少的服务项目留给政府;或者在利益的驱动下,不惜做损害病人权益甚至生命健康的事。

    正如余杭区的地方领导所认为的那样,医疗机构掌握在政府手中,便能获取百姓对医疗机构的信任,便能实现卫生公平,继而“买回全民的健康”。这种论断中暗含了一个不言而喻的假设:政府代表了公平和正义,代表了百姓的利益;相反,民间资本则代表了唯利是图、忽视公平与正义,即民营化是“反人民”的。

    从理论上而言,政府应该代表社会大众的普遍利益,这一点是毋庸置疑的。但是在现实中,政府往往缺乏足够的责任心,甚至会形成自己独立的利益。也就是说,政府行为的合理性正在遭受越来越多的挑战。尤其是在政府权力过大的时候,不但会损害社会的公平、个人的自由,也会带来效率的损失。

    民营化的目的,恰恰是要改善政府绩效,从而增进社会的整体福利。“从前认为只有通过大政府才能实现的社会理想已被证明成为幻影,但它却可以通过小而好的政府,通过民营化来实现。此外,通过民营化所节约的社会财富可以用于最需要的人,从而实现人们期望的社会目标,尽管运用的方式完全不同。”[4]

    由此可以看出,民营化本身并不是目的,更高的政府效率、更低的社会成本、更大范围的受益人群,才是真正的目的。那么,民营化应该采取什么样的方式,才能最终帮助实现这些目标呢?

三、民营化的形式

    在很多人眼中,所谓民营化,也就意味着将国有机构卖给私人。因此,民营化之后,医疗机构将完全按照市场原则运行,其社会服务和公共福利的属性也将消失殆尽。

    其实,民营化有很多形式,绝非一卖了之这样简单。[5]除了出售这一形式外,合同承包、特许经营、补助等形式都可以被视为民营化的积极探索。除了将生产者或服务提供者由政府改为私人企业之外,民营化的另一种形式着眼于消费者,即政府通过向合格的服务对象发放补贴,用于弥补消费者资金的不足。这样一方面避免了政府直接提供服务所产生的弊病,一方面也能保证社会公平。

    其实,不管是那种形式的民营化,都要求政府持续而积极的介入,而不是消极地将责任一推了之。在现实生活中,也根本不存在完全没有政府干预的所谓“自由市场”,所有合法的市场都是由政府制定的规章条文加以规范的。不受政府管理的市场只有种种“黑市”。[6]对于政府而言,重要的不是转移责任,而是将行政力量发挥到更加适合的领域,如政策管理、保证公平、防止歧视和剥削,以及保持社会服务事业的连续性和稳定性。



[1] 蔡江南:《“购买服务”更能实现医疗服务公益性》,载《中国医药报》,2010年12月03日。

[2] E.S.萨瓦斯:《民营化与公司部门的伙伴关系》,中国人民大学出版社,2002年,第61页。

[3] A. Peter. Ruderman, Health Planning in Singapore, Journal of Public Health Policy, Vol.9, No.1, 1988, PP121.

[4] E.S.萨瓦斯:《民营化与公司部门的伙伴关系》,中国人民大学出版社,2002年,第319页。

[5] 顾晞:《全球性公立医院的法人治理模式变革——探寻国家监管与市场效率之间的均衡》,载《经济社会体制比较》,2006年第1期,第52页。

[6] 戴维·奥斯本,特德·盖布勒:《改革政府——企业家精神如何改革着公共部门》,上海译文出版社,2010年,第213页。 

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